省级首批医养结合重点项目--曲阜市康达老年护理院简介
曲阜市第二人民医院，于2017年8月成立曲阜市康达老年护理院，是我市目前唯一一家公立机构老年护理院，主要为失能、半失能及临终关怀患者提供“24小时住院医养服务”。服务内容包含：疾病诊治、生活护理、医疗护理、心里护理、安宁疗护、健康教育、健康检查、慢病康复、生活照料等，是集医、护、养、康复相结合的新型医养结合模式。
曲阜市康达老年护理院西院区，建筑面积约2400平米，开放床位51张，拥有医务人员33人，老年照护人员15人，房内安装了电视、空调、视频监控、集中供氧、一键呼叫等设备，设有综合接待室，医护办公室、治疗室，抢救室、安宁疗护亲情居室，老年人服务办公室，洗澡间、衣帽间，食堂、餐厅等配套设施。
2017年9月9日，曲阜市康达老年护理院正式运营，护理院设置开放床位51张，医疗设备及检测功能齐全，并有养老护理机构提供专业养护服务，我们提供基本医疗服务，为失能、半失能及临终关怀老人提供24小时住院医医护、生活照料和安宁疗护服务。2018年11月份有朋老年护理院启动运营，开放床位70张。
2020年6月份，医院准备对康达老年护理院进行扩建改建提档升级，开放床位82张达到中等老年护理院级别，期间我们重点建设了重症监护区，新购监护病床6张和安装ICU干湿分离吊桥6个，主要收治带管维持生命体征重症病人，缓解了三级医院长期压床，特别是减轻了医保负担，同时我们监护区配备了呼吸机、高流量呼吸治疗仪、监护仪等，保障了老人的医疗安全。实现六大功能服务区相对划分：重症监护区、失能照护区、家庭养护区、半失能照护区、安宁疗护区，医护办公区基本满足老年人医疗、养老、康复和临终关怀“四位一体”生活需要，截至目前，累计收住老年人200余人。
2018年康达和有朋老年护理院被济宁市民政局确定为社区示范性养老机构，被省卫健委、省民政厅确定为省医养结合示范单位，被曲阜市总工会确定为医养结合专业技术人才创新工作室。
一、双向转诊工作：二级医院下转，二级医院对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者转至康达老年护理院，下转病人时，填写《双向转诊下转单》，向我院提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回护理院后续的治疗、康复方案及诊治医生姓名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回护理院，进行下一步康复治疗。护理院上转，危急重症患者上转时，护理院派专人护送并向接诊医生详细介绍病人病情，同时提供相关检查、治疗资料。护理院上转病人时填写《双向转诊上转单》，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章。截至目前我们上转至市人民医院接受治疗病人约80人，经市人民医院治疗后转入康达老年护理院继续治疗病人约40人。
二、安宁疗护工作：不是放弃，不是让患者消极地等待死亡，而是着重缓解患者的痛苦和不适，不做过度治疗、过度检查、过度抢救的患者，截至目前，我们开展安宁疗护病人约53人。（主要包括：恶性肿瘤终末期患者；非恶性肿瘤的其他疾病终末期患者；高龄老衰病人等人群）。
1、经相关专科治疗后，在临床上已经不能获益者同时满足以下两个条件：
（1）经安宁疗护中心门诊医生评估考虑患者适合接受安宁疗护服务。
（2）患者及其家属认同安宁疗护服务原则，同意接受安宁疗护服务。
2、肿瘤符合下述情况之一，且卡氏功能状态评分≤50；
（1）患有远处转移的肿瘤，抗肿瘤治疗无效；
（2）任何阶段肿瘤，患者拒绝或不适合接受针对病因的治疗。
3、痴呆：确诊痴呆，患者丧失日常自理能力，在行走、进食等活动中需要他人辅助，没有有意义的语言交流，并符合下述情况之一：
（1）不能经口保证足够的饮食摄入，拒绝使用人工营养支持，半年内体重下降≥10%或血清白蛋白低于25g/L。
（2）年内至少发生过1次下列急性病患：吸入性肺炎、肾盂肾炎、败血症、多发性压疮、抗菌药物治疗后仍反复发热。
4、终末期心脏病
（1）确诊心力衰竭，其心脏病已经过充分治疗，患者不宜或拒绝有创治疗，同时符合心功能分级（NYHA）为IV级或测量射血分数≤20%。
(2)严重冠心病，静息状态下出现心绞痛，对标准的硝酸酯类治疗无效，且患者不宜或拒绝有创治疗。
(3)药物治疗无效的室上性或室性心律失常，且患者不宜或拒绝有创治疗。
5、终末期肺病确，诊慢性肺病，并符合下述标准之一：
（1）.静息状态下呼吸困难，对支气管扩张剂反应差或无反应，从而导致活动能力下降。
（2）非辅助呼吸治疗不能纠正的持续呼吸衰竭。
（3）继发于肺部疾病的右心衰竭，需要针对心衰进行治疗。
（4）过去六个月内体重进行性、非意愿性下降≥10%。
6、肾功能衰竭，确诊肾脏疾病，不再进行透析或肾移植治疗，同时符合下述条件之一：
（1）肾小球滤过率＜10ml/min（糖尿病＜15ml/min）。
（2）血清肌酐＞707.3μmol/L。
（3）慢性肾功能不全，出现尿毒症表现，并出现下述情况之一：少尿（＜400ml/d）、顽固性高钾血症（＞7mmol/L）、对保守治疗无反应、尿毒症性心包炎、肝肾综合征。
7、终末期肝病，确诊肝脏病，下述症状之一持续存在，且对治疗无反应：
（1）肝脏问题所导致的严重顽固性腹水。
（2）自发性腹膜炎。
（3）对治疗反应差的肝性脑病。
（4）肝肾综合征，血肌酐和尿素氮水平升高且尿量<400 ml/d。
8、终末期卒中，确诊卒中，丧失全部生活自理能力，同时符合下述条件之一：
（1）不能经口保证足够的饮食摄入，拒绝使用人工营养支持，半年内体重下降≥10%或血清白蛋白低于25g/L。
（2）反复发生吸入性肺炎。
9、存活不良：疾病进展，出现不稳定的、进行性恶化的复杂症状，影响到患者的生活，对治疗的反应变差，逆转的可能性越来越小，且没有更好的、进一步的治疗选择，同时满足下述情况之一的：
（1）过去六个月内体重进行性、非意愿性下降≥10%；
（2）反复因为急性的问题住院或者去急诊；
（3）发生不良事件，如频繁的跌倒、丧亲、入住护理院等；
（4）血清 血清白蛋白低于25g/L。
三、生活照料工作：为了更好的满足老年人安度晚年的实际需求，实现老有所养、老有所乐、老有所医，为老年人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，曲阜市鼓楼医院与曲阜家和养老服务中心合作。共同以服务、友爱、互助、进步的精神。探索医养结合的新模式，建立以养老机构为依托，以老龄人群为服务对象，以医院为服务载体，以专业化的医师和护理为基础，组建一个专业化的为老服务团队。双方合作后，我院负责医疗护理，家和养老服务中心负责生活照料护理，分工责任明确，单独核算共同经营。在为老人服务上我们有机结合，在管理上我们无缝对接，在经营上我们共谋发展。
我院负责提供运营场地，配有专业的医师及常用药品，具备专业及时的抢救措施。定时为老人查体，制定科学的健康干预方案，提供医疗服务，并为老年人有效可利用的档案资料。
家和养老服务中心负责培训专业的养老护理员，负责老人的衣食起居及日常生活照料，提供居家养老服务过或服务中，老年人有效可利用的档案资料。
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